授權人姓名/名稱

授權人證件號碼

（身份證號/統一社會信用代碼）

授權人 聯系電話

代理人姓名/名稱

代理人證件號碼

(身份證號/統一社會信用代碼)

代理人 聯系電話

授權辦理業務種類及名稱

（在□內打“√”）

□小表報裝  □水表過戶  □申請報停  □申請復用  □申請注銷  □水表變徑  □購換水表  □申請校表  □水表遷移  □變更資料  □低保優惠  □補打發票  □辦理電子發票  □違約金減免    □變更階梯水量    □變更賬單訂閱  □辦理增值稅專用發票           □變更供水方式  □變更水價（含比例計費）

□其它               共授權     項業務。

有效期限

年    月    日至    年    月    日